享受对象和条件
基本医疗保险费的缴纳
建立统筹基金和个人帐户
基本医疗保险基金的支付
大额医疗费用补助
医疗服务设施及支付标准
就医管理
用药管理
医疗保险费用结算
| 项目 | 内容 |
| （一）享受对象 | 中央直属、省直属在哈尔滨市的机关、事业单位、社会团体的职工和退休人员 |
| （二）享受条件 | 上述用人单位及其职工都要按规定参加省直基本医疗保险，按时、足额缴基本医疗保险费。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）缴费率 | 1．参保单位缴费率为上年度工资总额（按国家统计局规定的统一口径）的7.5%。 2．职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%。随着经济的发展，参保单位和职工的缴费率可作相应调整。 |
| （二）缴费办法 | 1．基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴。单位缴费在“社会保障费”中列支；职工缴费由所在单位在本人工资中代扣代缴。 2．退休人员不缴纳基本医疗保险费。 3．逾期未缴纳的从欠费之日起，按日加收2%滞纳金。超过一个月未缴费的，停止该单位参保人员享受基本医疗保险待遇，待补齐欠费和滞纳金后的下月起再恢复基本医疗保险待遇。 4．职工上年工资收入低于省直上年社会平均工资60%的，按照省直上年社会平均工资的60%确定缴费基数；职工上年工资收入高于省直上年社会平均工资300%的，按照省直上年社会平均工资的300%确定缴费基数。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）统筹基金的建立 | 统筹基金是从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取30%左右划入个人帐户后的剩余部分。统筹基金由参保人员统筹使用，经办机构集中管理，统一调剂。 |
| （二）个人帐户的建立 | 1．经办机构为每个参保职工建立个人帐户。个人帐户由以下三部分组成： （1）职工个人缴纳本人上年度工资收入的2%； （2）从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取的30%左右部分，并按职工的不同年龄分别划入个人帐户。具体为： 45岁以下（含45岁）的职工为本人上年工资收入的3.1%；45岁以上至退休年龄的职工为本人上年工资收入的4%；退休人员为本人上年退休金的5%。 （3）按规定计入的利息。 2．个人帐户每月划入一次，可结转使用，本金和利息归个人所有，可依法继承和随工作调动一并划转，但不得提取现金。 |
| （三）个人帐户管理 | 1．欠缴基本医疗保险费的参保单位及其职工个人，欠费期间停止记载个人帐户资金，个人帐户结存额照章计息，并可继续使用。待补齐欠费和滞纳金后，补记个人帐户。 2．参保人员由于各种原因中断缴费，其个人帐户由经办机构予以保留，个人帐户余额照章计息，并可继续使用。 3．个人帐户年终结余资金，按3个月期整存整取银行存款利率计息并入帐户，结转下年继续使用。 4．参保人员伪造个人帐户，篡改个人帐户数据，要给予行政处分或依法追究刑事责任。 |
| （四）个人帐户的转移 | 1．经办机构按规定为统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的参保人员，其个人帐户转移到参保人员所在的新单位。 2．参保人员在服刑、劳教期间，其个人帐户予以封存，余额继续计息。刑满释放或解教后，个人帐户启封，可以继续使用。 |
| （五）个人帐户的注销 | 1．参保人员死亡，个人帐户由经办机构负责注销，个人帐户余额由其继承人依法继承。继承人携带被继承人的死亡证明、单位介绍信、继承证明，到经办机构办理有关手续，结算被继承人的个人帐户资金。 2．参保人员死亡没有继承人的或继承人放弃继承权的，由参保单位办理有关手续，经办机构将其个人帐户余额转入基本医疗保险统筹基金。 3．参保人员出国（境）定居的，注销其个人帐户，将个人帐户结余部分由经办机构一次性退给本人或其委托亲属。 4．参保人员下落不明的，其个人帐户予以封存，余额继续计息。经人民法院宣告其死亡后，其个人帐户按上述第2款办理。 |
| （六）医疗保险卡的管理 | 1．《省直医疗保险卡》是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用卡。《省直医疗保险卡》记载参保人员医疗保险档案资料、个人医疗帐户资金和医疗费使用情况。 2．《省直医疗保险卡》由经办机构统一制发，由参保人员保管使用，不得转借他人。 3．参保人员可持《省直医疗保险卡》随时到定点医疗机构和经办机构对本人个人帐户资金进行充值和查询。 4．《省直医疗保险卡》损毁及遗失，应由参保人员凭单位介绍信、本人身份证、及时到经办机构办理挂失手续，并重新办理《省直医疗保险卡》。 5．参保人员不按规定办理挂失手续，《省直医疗保险卡》被他冒用，由参保人员本人承担经济损失。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）统筹基金支付 | 基本医疗保险基金的统筹基金，主要支付住院和经批准的门诊特殊病种等的医疗费用。统筹基金设定起付标准和支付限额，在起付标准以上、支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人还要负担一定比例。 （1）起付标准按照定点医疗机构的级别设定，在一个年度内第一次住院的起付标准为：三级医院900元；二级医院600元；一级医院300元。一年多次住院起付标准依次降低100元，住院三次以上的，起付标准均与第三次住院相同。 （2）支付限额以一年期累计计算，为省直职工平均工资的4倍左右，启动初年暂定为4万元。 支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付，所需费用通过大额医疗费用补助及其他途径解决。 （3）起付标准以上支付限额以下个人负担的医疗费用，也按定点医疗机构的等级确定，具体负担比例为：一级医院9%；二级医院12%；三级医院15%。退休人员分别降低3个百分点。 |
| （二）个人帐户支付 | 个人帐户可支付参保人员的门诊医疗费用、定点零售药店的药费和使用统筹基金的医疗费用中个人负担部分。个人帐户不足时，由个人自付。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）大额医疗费用补助和享受条件 | 1．大额医疗费用补助，是指基本医疗保险参保人员在一年中使用统筹基金超过支付限额至一定数额以下的医疗费用通过统一筹集、调剂、支付和管理所实行的一种对基本医疗保险补充医疗保险办法。省直大额医疗费用补助的支付范围为基本医疗保险统筹基支付限额至15万元之间的部分医疗费用。 2．参加省直基本医疗保险的用人单位和职工、退休人员（以下简称参保个人），必须同时参加大额医疗费用补助保险，按规定缴纳大额医疗费用补助资金。 |
| （二）补助资金的缴纳标准和管理 | 1．大额医疗补助资金由用人单位和参保个人共同缴纳，缴费标准为每人每月6元。其中，用人单位每月为参保人员缴费3元，参保个人每月缴纳3元。随着经济的发展，职工收入的增加，缴费额度将做相应调整。 2．大额医疗费用补助资金每年年初一次性缴纳，并于每年一月末前交到省医保经办机构。缴费办法采用银行扣缴和直接缴纳两种办法。个人缴费部分，由所在单位从参保个人工资或退休金中代扣代缴。 3．参保单位和参保个人必须连续足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗补助资金，中断任何一项缴费的单位和个人，停止享受大额医疗费用补助待遇。 |
| （三）补助标准和支付办法 | 1．参保人员在一个年度内发生的超出统筹基金支付限额以上，并在15万元以下的医疗费用，由大额医疗补助资金支付符合规定费用的90%，其余10%由个人自付。 2．享受大额医疗费用补助的人员所支付的医疗费用，个人自付部分由个人向定点医疗机构支付；大额医疗费用补助资金支付的部分，由定点医疗机构垫付后，于每月5日前持费用结算单据及有关报表，到省医保经办机构审查核销。 3．大额医疗费用补助资金支付范围，按照《黑龙江省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《黑龙江省省直基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《黑龙江省省直基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》等有关规定执行，超出规定范围的费用不予支付。 4．参加大额医疗费用补助保险的职工工作地点变动或转到非基本医疗保险参保单位的，单位和个人缴费部分不予退还。 5．职工因工伤、生育发生的医疗费用，凡参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险规定办理，大额医疗费用补助资金不予支付。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）医疗服务设施和费用 | 1．省直基本医疗保险医疗服务设施，是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的生活服务设施 2．省直基本医疗保险医疗服务设施费用，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包括在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品，入院后运输用品和水 、电等费用，省直基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收取。 |
| （二）费用支付要求 | 1．定点医疗机构要公开床位收费标准和省直基本医疗保险床位费支付标准，在安排参保人员住院病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费告知参保人员或家属。参保人员可根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张等原因，定点医疗机构将参保人员安排在超标准病房时，必须经参保人员或家属同意。 2．参保人员实际床位费低于省直基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按省直基本医疗保险的规定支付；高于省直基本医疗保险床位费支付标准的，在规定标准以内的费用，按省直基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。 |
| （三）不予支付费用的项目范围 | 1．就（转）诊交通费、急救车费； 2．空调费、电视费、电话费、门诊中药煎药费、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、药引子费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、损坏公物赔偿费、医疗单据费（记帐单费）； 3．病床环境和病人使用物品的清洁卫生费及清毒费。 4．膳食费、陪护费（含陪护人员所用的床位费）、护工费、洗理费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）门诊就医管理 | 1．参保人员凭《就诊手册》、《医疗保险卡》到定点医疗机构的基本医疗保险窗口挂号，再到相关科室就诊。 2．参保人员行动不便者，可凭省直医疗保险经办机构（以下简称经办机构）开具的“代挂证申请单”，由单位代办员到经办机构办理代挂证。 3．门诊处方开药量为：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，特殊疾病3周量。 4．参保人员持《就诊手册》和《医疗保险卡》到定点医疗机构基本医疗保险结算窗口结算，个人帐户不足部分的费用由个人以现金支付。 5．参保人员也可以凭定点医疗机构医生开具的药品处方，到定点零售药店购药。 6．门诊特殊疾病 （1）下列门诊治疗的特殊疾病，经经办机构组织专家会诊批准后，可使用统筹基金： ①高血压（Ⅲ级、有心、脑、肾并发症之一者）； ②肺心病（慢性心衰）； ③陈旧性心梗； ④重症冠心病； ⑤风心病（心功能三级）； ⑥肝硬化； ⑦大面积脑梗（偏瘫）； ⑧脑出血恢复期； ⑨糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者）； ⑩慢性再生障碍性贫血慢性期。 （2）患有以上疾病需在门诊治疗者，由参保单位代办员持单位介绍信、病人2张1寸近期照片、病人病史资料、近期检查化验单、原经治医生诊断书，到经办机构登记。经经办机构验证后，到指定定点医疗机构重新认定。 （3）在指定的定点医疗机构，经办机构要选择各定点医疗机构中有专科特长的副主任以上医师对特殊疾病进行严谨、公正、合理地确定，并将其病情填写在“门诊特殊疾病申请单”的申请理由栏目中。 （4）经批准的门诊特殊疾病患者的医疗费由单位代办员定期持相关的资料、病历和收据，到经办机构审核后按比例报销。具体报销比例是：参保人员负担医疗费用30%，统筹基金负担70%（不设起付线）。 （5）门诊治疗特殊疾病的医疗费用，统筹基金对每人每年支付金额为5000元。 （6）门诊治疗特殊疾病的医疗费用，应从经办机构确定该疾病之日起报销。因病情加重而住院治疗的，不得报销住院期间的门诊治疗费。 （7）门诊特殊疾病确定的有效期限为1年，超过期限后需重新申请办理。 7．尿毒症的透析治疗，恶性肿瘤的放化疗，组织器官移植后抗排异反应用药，可以在门诊进行，其审批程序与门诊特殊疾病相同，同时定点医疗机构应当为其建立专用病历。门诊特殊治疗允许使用统筹基金，具体报销比例为统筹基金支付合理医疗费用的70%（不设起付线）。 |
| （二）住院就医管理 | 1．参保人员需凭定点医疗机构开具的入院通知单、《就医手册》和《医疗保险卡》到该医疗机构住院处办理住院手续。 2．办理住院手续时，医院管理人员收取病人《就医手册》和《医疗保险卡》（出院结算时返还），并收取一定数额的押金，在结算时扣除个人应支付现金部分后，按多退少补原则处理。 3．参保人员办理出院结算时，应缴纳相应的费用。具体如下： （1）基本医疗保险规定以外的药品、检查项目的费用。 （2）乙类药品、支付部分费用的检查和服务项目等需个人自付一定比例的费用。 （3）住院起付标准费用：三级医院900元；二级医院600元；一级医院300元。按规定一年内多次住院的起付标准依次降低100元，住院三次以上的起付标准与第三次相同。 （4）在起付标准以上支付限额以下的医疗费用中，个人负担比例为：三级医院15%；二级医院12%；一级医院（含社区卫生服务中心）9%。退休人员分别降低3个百分点。 4．参保人员因病情需住监护病房的，必须严格掌握适应症，并经科主任签字或盖章同意，病情缓解后及时转入普通病房。定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险统筹基金支付部分费用或不予支付费用的诊疗项目、药品及医疗服务项目时，应征得参保人员本人或家属签字同意。 5．参保人员出院时只能带与病情有关的药品，药量一般控制在1周量之内，特殊情况2周量，不得重复开药。 6．跨年度住院的参保人员，出院结算时发生的医疗费，计入出院所在年度的医保统筹范围 |
| （三）急诊就医管理 | 1．急诊患者因病情需要可在非定点医疗机构就医，在病情稳定后，应及时转到定点医疗机构诊治。在急诊患者就诊48小时以内，由单位代办员到经办机构办理急诊转诊手续，未在规定时间内登记办理转诊手续者，发生在非定点医疗机构的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 2．急诊患者在非定点医疗机构留观治疗的费用，由单位代办员凭急诊患者医疗费用有效票据和病历复印件、急诊相关手续，到经办机构按《黑龙江省直机关事业基本医疗保险结算管理暂行办法》的规定报销。 |
| （四）转诊转院就医管理 | 1．在市内指定的定点医疗机构之间转诊转院，转院后的医疗费结算按再次住院处理。 2．需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的，要具备下列条件：（1）经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；（2）因病情需要必须转院抢救的患者；（3）定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。 3．符合上述条件的患者，须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到经办机构审批后，可到指定转诊医疗机构就医。 4．异地转诊转院发生的医疗费用，按《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定执行。 5．转院时间最长为1个月，超过1个月的，须到经办机构办理延期手续，否则基本医疗保险基金不予支付其医疗费用。 |
| （五）易地居住人员就医管理 | 1．易地居住人员是指参保单位中退休或者离岗休养人员在异地生活1年以上，由原单位管理的参保人员。 2．参保单位代办员须持单位介绍信和易地居住人员《就医手册》和《医疗保险卡》，到经办机构办理易地居住就医登记。易地居住人员的《就医手册》、《医疗保险卡》由经办机构收存。介绍信上须注明易地居住理由，并提出异地就医医院。 3．易地居住人员可以在当地选择2所国有非营利医院作为定点医疗机构，并报经办机构备案。 4．易地居住人员就医发生的医疗费用，按《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定执行。 |
| （六）其他人员就医管理 | 1．省政府驻外机构、参保单位驻外地人员，在外地工作1年以上者，实行医疗费定额包干管理。门诊定额为本人个人帐户标准，住院定额为上年度省直平均住院费标准。 2．因公出差或在外地工作1年以下者，门诊医疗费由个人帐户支付，住院医疗费按省直同级医院住院费标准结算。 3．参保人员因工（公）伤住院，在治疗因工（公）负伤部位时，不设起付线，不设封顶线，无个人负担比例。应使用统筹基金支付部分费用的诊疗项目、药品及医用材料其自付部分由所在单位承担。患者出院后，由单位代办员携带工伤证明及医院有效票据，到经办机构报销。 4．参保人员因生育发生的医疗费用采取定额方式报销，正常产1000元、会阴侧切术1500元、剖腹产3000元。 5．国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法按《黑龙江省省直机关事业实行国家公务员医疗补助暂行办法》的规定执行。 |
| （七）就医的有关规定 | 1．参保人员在定点医疗机构就医时，应自觉维护医疗秩序，主动配合医务人员的工作，自觉抵制不合理的医疗消费。 2．参保人员在医疗费进行统筹基金支付期间，应自觉缴纳个人自付的医疗费用，若接到定点医疗机构通知后仍拒绝缴纳的，定点医疗机构有权按规定处理，其后果由参保人员负责。 3．参保人员不得向医生提出不必要的检查及治疗要求，否则其费用基本医疗保险基金不予支付。 4．参保人员在定点医疗机构门诊结算时，因医院计算机发生故障不能联网结算时，个人可暂用现金结算，事后凭有效票据由经办机构负责退还现金并冲销个人帐户。 5．因打架、酗酒、吸毒、服毒与自杀、违法违纪、交通事故、故意自伤等发生的医疗费用，以及未经经办机构允许在非定点医疗机构发生的医疗费用等，基本医疗保险基金不予支付。 6．对借用《就诊手册》、《医疗保险卡》或私自涂改处方等行为，定点医疗机构工作人员发现后，可当场没收其有关证、卡和处方，交经办机构处理。经办机构对情节严重的，可暂时停止其基本医疗保险待遇。 7．基本医疗保险参保人员到定点零售药店购药时，在基本医疗保险药品目录规定的乙类药品，个人自付比例为20%，自负的费用不允许使用个人帐户支付。 |
| 项目 | 内容 |
| （一）《药品目录》的划分 | 1．省直基本医疗保险用药依据国家和省《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》），并根据省直的实际情况确定。 2．《药品目录》分为《甲类目录》和《乙类目录》。《甲类目录》的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格最低的药品。《乙类目录》的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比《甲类目录》药品价格略高的药品。 |
| （二）药品费用的支付 | 使用《甲类目录》的药品，按基本医疗保险的规定支付费用；使用《乙类目录》的药品所发生的费用，先由参保人员负担一定比例，其余再按基本医疗保险的规定支付费用。 |
| （三）《乙类目录》药品的自负比例 | 《乙类目录》药品的自付比例，主要根据药品剂型的使用频率和价格确定。 参保人员在定点医疗机构就医（包括门诊和住院），使用乙类药品自付比例的标准为：片剂、胶囊剂、丸剂、口服液、冲剂、注射剂，单价在20元（含20元）以下的，自付5%；单价在20元以上70元（含70元）以下的，自付20%；单价在70元以上100元（含100元）以下的，自付30%；单价在100元以上的，自付40%；其他剂型一律自付20%。 |
| （四）药品管理 | 定点医疗机构和定点零售药店要严格执行《中华人民共和国药品管理法》和国家、省的其他有关规定，加强管理，防止出现假药和劣药。如需分装的药品，必须按规定进行分装，并标清品名、规格、生产企业、有效期和使用方法。 |
| 项 目 | 内 容 | |||||||||
| （一）结算要求 | 1．医疗保险实行定点医疗制度，即患者必须到经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店就医或购药。 2．经办机构在与定点医疗机构、定点零售药店及享受相应医疗待遇的人员进行结算时，其结算项目必须符合省直基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围。 | |||||||||
| （二）支付范围和结算额度 | 1．基本医疗保险基金支付范围和结算额度 （1）个人帐户支付范围：门诊医疗费、定点零售药店的药费和住院个人自付部分的医疗费。省直基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外及范围内部分自付费用，不允许使用个人帐户。 （2）统筹基金支付范围：起付标准以上支付限额（第一年度暂定4万元）以下的住院、门诊特殊疾病及特殊治疗、急诊（指急诊住院治疗者）、异地转诊转院、易地居住、工伤、生育等项医疗费用。具体结算额度如下： ①住院结算标准 参保人员住院时首先自负起付标准的费用（三级医院：900元；二级医院：600元；一级医院：300元；一年多次住院起付标准依次降低100元，住院3次以上均与第3次住院标准相同）。在起付标准以上支付限额以下的医疗费用，根据医院的不同等级来支付，支付比例为： | |||||||||
| 医院等级 | 统筹基金支付 | 在职人员自付 | 退休人员自付 | |||||||
| 三级医院二级医院一级医院 | 85% 88% 91% | 15% 12% 9% | 比在职降低3个百分点比在职降低3个百分点比在职降低3个百分点 | |||||||
| 符合《诊疗项目》、《服务设施》中部分支付费用的检查、治疗等项目的费用个人负担比例为5%—40%。 ②门诊特殊疾病结算标准经批准需在门诊治疗的特殊疾病，在基本医疗保险支付范围内的医疗费，参保人员自负30%，统筹基金支付70%，不设起付线，但统筹基金对每人每年支付金为5000元，超出部分原则上由参保人员个人负担。 ③门诊特殊治疗结算标准 尿毒症的透析治疗、恶性肿瘤放化疗、组织器官移植后抗排异反应用药治疗的门诊特殊治疗，在基本医疗保险支付范围内的医疗费，由统筹基金支付70%，不设起付线，其余30%由参保人员个人负担；超出统筹基金支付限额至15万元之间的部分，在大额医疗补助资金中按有关规定支付。 ④急诊结算标准发生在非定点医疗机构并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者，其在非定点医疗机构发生的医疗费用按住院标准结算，但在起付线以上、支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的，个人负担比例提高20%。 ⑤转诊转院结算标准 市内转诊转院，按再次住院标准进行结算。异地转诊转院时，门诊费用使用个人帐户，住院时起付标准与省直同级定点医疗机构相同。在起付线以上、支付限额以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，根据医院的不同等级支付，具体为： | ||||||||||
| 医院等级 | 统筹基金支付 | 个人自付 | ||||||||
| 三级医院二级医院一级医院 | 70% 75% 80% | 30% 25% 20% | ||||||||
| ⑥因公出差在外地住院结算标准参保人员因公出差患病在外地住院的，其发生的医疗费按省直同级医院住院标准结算。 ⑦易地居住、驻外机构人员结算标准易地居住、省政府驻外办事机构、参保单位驻外地人员，在外地1年以上者，实行医疗费定额管理，门诊定额为本人个人帐户标准；住院定额为上年度省直平均住院费标准。住院定额内，参保人员根据医院的不同等级要自付一定比例，三级医院自付15%；二级医院自付12%；一级医院自付9%。退休人员个人自付分别降低3个百分点。 ⑧工（公）伤医疗费结算标准因工（公）伤发生的医疗费，在未实行工（公）伤保险制度以前，暂从统筹基金中按有关规定支付，具体结算标准为：参保人员因工（公）伤发生的医疗费用，在基本医疗保险支付范围内的，由统筹基金支付，不设起付线和封顶线，但省直基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围内个人部分自付的费用，由参保单位支付。 ⑨生育医疗费用结算标准在未实行生育保险制度前，参保人员生育发生的医疗费实行定额管理，定额标准为：正常产1000元；会阴侧切术1500元；剖腹产3000元，由统筹基金支付；实际发生医疗费低于该标准的，按实际发生额结算。 2．大额医疗费用补助支付范围及结算额度参保人员在一个年度内发生的超出统筹基金支付限额以上，并在15万元以下的医疗费用，由大额医疗费用补助资金支付符合规定费用的90%，其余10%由个人自付。 3．公务员医疗补助支付范围和结算额度（1）公务员医疗补助 享受公务员医疗补助人员门诊就医时，在一个年度内门诊医疗费用累计超过2000元（含个人帐户部分，不包括门诊特殊疾病和门诊特殊治疗）以上的部分，一般补助65%；医疗照顾人员补助85%。门诊特殊治疗，对个人自付部分一般人员补助35%；医疗照顾人员补助45%。（2）住院医疗费的补助在一个年度内发生的住院医疗费用，起付线部分一般人员补助60%；医疗照顾人员补助85%。起付线以上、支付限额以下应由个人负担的部分（含门诊特殊疾病支付部分），一般人员补助65%，医疗照顾人员补助90%。（3）异地转诊转院医疗费的补助 ①门诊医疗费补助：享受公务员医疗补助的人员门诊就医时，在一个年度内门诊费用累计超过2000元（含个人帐户支付部分）以上的部分，一般人员补助35%；医疗照顾人员补助45%。 ②住院医疗费补助：在一个年度内发生的住院医疗费用，起付线部分一般人员补助35%，医疗照顾人员补助45%；起付线以上支付限额以下应由个人负担的部分，一般人员补助35%，医疗照顾人员补助45%。 （4）非定点医疗机构的急诊医疗费用补助急诊门诊同普通门诊补助相同，住院与省直同级定点医疗机构住院补助标准相同。住院费用在起付线以上，支付限额以下个人负担比例提高部分，公务员医疗补助不予支付。 （5）易地居住、驻外人员医疗费用补助参保人员易地居住、省政府驻外办事机构、参保单位驻外地人员发生的门诊医疗费补助标准，与省直公务员门诊补助标准相同；住院医疗费补助标准不设起付线，医疗费定额内个人自付部分，与省直公务员住院补助标准相同。 （6）参保人员住院就医超过统筹基金支付限额至15万元之间的个人自付部分，一般人员补助50%，医疗照顾人员补助70%。 （7）医疗照顾人员按规定在医疗服务设施、诊疗项目等方面享受照顾时发生的费用，超过基本医疗保险规定支付的部分，由医疗补助经费按照医疗照顾政策规定予以补助。 | ||||||||||
| （三）结算程序 | 1．基本医疗保险的结算程序 （1）经办机构与实施医疗保险网络化管理的定点医疗机构结算 ①门诊结算门诊发生的个人帐户支出，首先由参保人员持《省直医疗保险卡》以记帐方式与定点医疗机构结算，医疗费由定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构每月向经办机构报送医疗保险个人帐户支出等情况的报表及结算单据，经办机构审核后，定期将款项拨付给定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构发生的费用，个人帐户不足支付的，由参保人员以现金方式自行结算。 ②住院结算参保人员住院所发生的医疗费用，需个人负担的部分（不包括个人帐户支付部分），由个人与定点医疗机构进行结算；需由统筹基金和个人帐户支付部分，由定点医疗机构先行垫付，同时定点医疗机构每月向经办机构报送上月参保人员终结住院时发生的医疗费支出情况的有关报表及结算单据，由经办机构对其进行审核后，填写用款申请书，向省级财政报送，财政部门对用款申请审核无误后，将基金从财政专户拨入经办机构的支出户，再由经办机构将医疗费用支出款项拨付给定点医疗机构。 ③门诊特殊疾病及特殊治疗结算参保人员发生特殊疾病或进行特殊治疗时，先由参加者个人与定点医疗机构结算，再由参保人员所在单位代办员持相关资料、病历和报销单据，定期到经办机构审核后按比例报销。 （2）经办机构与未实施医疗保险网络化管理的定点医疗机构结算 ①门诊结算参保人员在门诊发生的医疗费用，首先由参保人员与定点医疗机构用现金结算，定期由参保单位代办员持参保人员的《省直医疗保险卡》、结算单据等到经办机构报销个人帐户支付部分。 ②住院结算参保人员住院发生的医疗费用，首先由参保人员与定点医疗机构结算，然后由参保单位代办员定期持参保人员《省直医疗保险卡》、结算单据等到经办机构报销个人帐户和统筹基金支付部分。 ③门诊特殊疾病及特殊治疗结算 （与本条1—（1）—③相同） （3）经办机构与定点零售药店结算参保人员在定点零售药店购药，由参保人员持《省直医疗保险卡》以记帐方式与定点零售药店结算，药费由定点零售药店垫付。定点零售药店每月报送医疗保险个人帐支出等情况的报表及结算单据，经办机构审核后，定期将款项拨付给定点零售药店。参保人员购药时，个人帐户不足支付的，由参保人员用现金与定点药店自行结算。（4）其他情况的结算参保人员在非定点医疗机构急诊、因公出差患病、转诊转院、易地居住、常驻外地、工伤、生育等情况发生的医疗费用，先由单位或个人垫付（工伤医疗费由单位垫付），待医疗结束后，由所在单位代办员凭参保人员医疗保险卡、病历复印件、复式处方、医疗费收据等，到经办机构审核后按规定报销。 2．大额医疗费用补助资金结算程序享受大额医疗费用补助的人员所支付的医疗费，个人自付部分由个人向定点医疗机构支付；大额医疗费用补助资金支付部分，先由定点医疗机构垫付，于每月5日前由医疗机构有关工作人员持费用结算单据及有关报表，到经办机构审核后，按规定予以报销。 3．公务员医疗补助结算程序公务员医疗补助结算与基本医疗保险结算同步进行。门诊和住院所发生的公务员补助费用，先由定点医疗机构垫付，然后定期持报表及结算单据到经办机构报销，经办机构审核后，定期将款项拨付给定点医疗机构。 4．欠缴保费期间的结算程序参保人员因参保单位欠缴医疗保险费而停止使用统筹基金的，在欠费期间发生的医疗费用，由参保人员或单位自付。待参保单位补缴基本医疗保险费和滞纳金后，由参保单位代办员持医疗费报销单据，到经办机构审核后报销。 | |||||||||
| （四）结算方式 | 1．基本医疗保险结算方式门诊医疗费以个人帐户实际支出数为基准，实行全额结算。住院医疗费在结算时采取总量控制、定额结算为主，多种结算方式相结合的付费方式，具体方式如下： （1）对参保人员就医比较集中，具备定额管理条件的定点医疗机构，采用总量控制、定额结算方式。 ①总量控制。即对住院总量控制，经办机构根据对定点医疗机构门诊及住院人次等指标的分析测算，获得定点医疗机构每百门诊人次住院率指标，通过该指标对定点医疗机构下达住院量标准。 ②定额结算。在总量控制的前提下，经办机构把前3年住院病人实际发生的日均住院费用、平均住院日、住院人次等有关指标按时报送经办机构，经办机构在对指标进行分析计算、剔除不合理因素后，结合本年度统筹基金筹集情况，对定点医疗机构下达全年住院定额指标（指标按月分解落实），并对服务质量进行严格考核和管理。支付公式为：住院费用F=日均住院定额费用×住院人次=（日均住院费用×平均住院日）×住院人次经办机构按月与定点医疗机构进行结算。结算时，如定点医疗机构当月实际支出高于下达指标时，按指标值结算；低于下达指标时，按实际支出数结算，年终经办机构对全年控制指标进行统一调剂。 （2）对缺乏定额管理基础的定点医疗机构，暂按服务项目付费方式结算。 2．大额医疗费用补助资金的结算方式大额医疗费用补助资金的结算方式，在坚持总额控制的原则下，暂按服务项目付费方式结算。 3．定点零售药店费用结算定点零售药店费用以个人帐户实际支出数额为基准，实行全额结算。 | |||||||||
